Юрист (секретарь) в нотариальную контору

Описание

УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26.05.2005 № 667-р
(в ред. распоряжения Правительства РФ от 16.10.2007 № 1428-р, Постановления Правительства РФ от 05.03.2018 № 227, распоряжений Правительства РФ
от 27.03.2019 № 543-р, от 20.09.2019
№ 2140-р, от 20.11.2019 № 2745-р)
(форма)
АНКЕТА


1.
Фамилия
Полуэктова



Имя
Лариса



Отчество
Александровна



2. Если изменяли фамилию, имя или отчество,
то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
Семенова, изменение фамилии в связи с вступлением в брак 11.04.1997 года
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
17 января 1976 года, город Чирчик, Ташкентская область
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
Российская Федерация
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)
Направление подготовки или специальность по диплому
Квалификация по диплому
Высшее (профессиональное) Иркутский государственный университет 30.06.2006 год номер диплома № ВСВ1517232, специальность квалификация юрист
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
нет
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
Английский со словарем
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
Референт государственной гражданской службы Иркутской области 1 класса с 01.01.2017 г., распоряжением службы записи актов гражданского состояния Иркутской области от 27.01.2017 г. № 23-ср-л
9. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)
нет
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)
нет
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год
Должность с указанием
организации
Адрес
организации
(в т.ч. за границей)
поступ - ления
ухода


02.1996
03.1997
Управление социальной защиты населения по Нижнеудинскому району и г. Нижнеудинску, заведующая отдела социальной помощи
Иркутская область, город Нижнеудинск, ул. Советская, дом 19
09.2003
06.2006
Иркутский государственный университет, студентка
город Иркутск, ул. Карла Маркса, дом 1
10.2003
10.2003
Общественные работы по договору с Нижнеудинским центром занятости населения
город Нижнеудинск
07.2004
10.2004
Отдел выплаты пенсии Управления Пенсионного фонда Российской Федерации в городе Нижнеудинске и Нижнеудинском районе, ведущий специалист
город Нижнеудинск
03.2005
09.2014
Управление Пенсионного Фонда по Нижнеудинскому району и г. Нижнеудинску, ведущий специалист-эксперт
Иркутская область, город Нижнеудинск, ул. Красная, дом 2
09.2014
11.2020
Отдел по Нижнеудинскому району и г. Нижнеудинску службы записи актов гражданского состояния Иркутской области, ведущий специалист-эксперт
Иркутская область, город Нижнеудинск, ул. Гоголя, дом 30
01.2021
По настоящее время
Шелеховский городской суд Иркутской области, секретарь судебного заседания
город Шелехов, 20 квартал, дом 84
12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
Не имею
--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
Степень родства
Фамилия, имя,
отчество
Год, число, месяц и место рождения
Место работы (наименование и адрес организации), должность
Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)
мать
Семенова (Тихонова) Наталья Федоровна
13.03.1954 г
пенсионерка
665106 Иркутская область, город Нижнеудинск, улица Кашика, дом 47, квартира 3
ФМЖ: 665102 Иркутская область, город Нижнеудинск, улица Подгорная, дом 66
Супруг (бывший)
Полуэктов Сергей Викторович
27.05.1974 г
Пенсионер МВД, начальник караула ФГУП Охрана Росгвардии
г. Тулун ( с дислокацией в г. Нижнеудинск)
665102 Иркутская область, город Нижнеудинск, улица Просвещения, дом 19, квартира 59
Дочь
Полуэктова Дарья Сергеевна
06.10.1997 г.
Врач КЛД Иркутская туберкулезная больница
ФМЖ: 664009 Иркутская область, город Иркутск, проезд Космический, дом 1/3, кв 42
Дочь
Полуэктова Ольга Сергеевна
02.02.2011 г.
Ученица 4-го класса школы № 4 город Шелехов Иркутская область
Иркутская область, город Шелехов, 3 мкр, дом 1, корп. 3, кв. 6





14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество,)
Не имеется
--------------------------------------------------------------------------------
с какого времени они проживают за границей)

--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------

14(1). Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) другого государства, укажите (заполняется при поступлении на федеральную государственную гражданскую службу в системе Министерства иностранных дел Российской Федерации для замещения должности федеральной государственной гражданской службы, по которой предусмотрено присвоение дипломатического ранга)
--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) нет
--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание невоеннобязаная
--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) Иркутская область, город Шелехов, 3 мкр, дом 1, корп. 3, кв. 6.
--------------------------------------------------------------------------------

8-924-825-19-01
--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------

18. Паспорт или документ, его заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации
--------------------------------------------------------------------------------
(серия, номер, кем и когда выдан)

--------------------------------------------------------------------------------

19. Наличие заграничного паспорта не имею
--------------------------------------------------------------------------------
(серия, номер, кем и когда выдан)

--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

075-324-285 61
--------------------------------------------------------------------------------

21. ИНН (если имеется) 381301189940
--------------------------------------------------------------------------------

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) нет
--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------


--------------------------------------------------------------------------------

23. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность, поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации или на муниципальную службу в Российской Федерации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).
"

"

20

г. Подпись


М.П.
Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"

"

20

г.









(подпись, фамилия работника кадровой службы)